Rif. Pratica VV.F. n.

ATTESTAZIONE AI FINI DELLA SICUREZZA ANTINCENDIO

(art. 4 del Decreto del Ministro dell’Interno 7.8.2012)

Il sottoscritto (1)
Titolo professionale	Cognome	Nome
iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio (2)
n. iscrizione
provincia

in qualità di (3)
della ditta
con ufficio/sede in
indirizzo	n. civico
c.a.p.	comune	provincia	telefono
fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
consapevole della sanzione penale prevista dall'art. 19 comma 6 della L. 241/90 e dall'art. 20 comma 2 del D.Lgs. 139/06, in caso di dichiarazioni mendaci e falsa rappresentazione degli atti, in relazione alle opere che hanno come oggetto :

i lavori di:	nuovo insediamento	modifica attività esistente
(barrare con il riquadro di interesse)
con attività sita in:
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
individuata al n./cat. 4 sott.3 cat.A del DPR 01/08/2011 n. 151, non a servizio di attività di cui all’allegato I del predetto Decreto,
VISTI

la documentazione tecnica di cui alla distinta allegata;

la normativa tecnica di prevenzione incendi, valutata ai fini della presente attestazione;

l’esito dei sopralluoghi e delle verifiche effettuate, ai fini della presente attestazione;

DICHIARA

LA conformità della ATTIVITA’ SOPRAINDICATA ai requisiti di prevenzione incendi e di sicurezza antincendio

Data
Firma (1)

________________________________

(1) Tecnico abilitato iscritto nel relativo albo professionale e nell’ambito delle specifiche competenze, o responsabile tecnico dell’impresa che procede all’installazione del deposito o responsabile tecnico dell’azienda distributrice.

(2) Campo da compilare solo in caso di sottoscrizione da parte di Tecnico abilitato iscritto nel relativo albo professionale e nell’ambito delle specifiche competenze.

(3) Campo da compilare solo in caso di sottoscrizione da parte di responsabile tecnico dell’impresa che procede all’installazione del deposito o responsabile tecnico dell’azienda distributrice.

_________________________________________

DISTINTA DELLA DOCUMENTAZIONE TECNICA ALLEGATA

(In caso di ampliamenti o modifiche le documentazioni da produrre vanno riferite alle parti ampliate o modificate)

La documentazione tecnica è atta a comprovare la conformità della attività alla normativa vigente.

DOCUMENTAZIONE TECNICA (a firma di tecnico abilitato o dal responsabile tecnico dell’impresa che procede all’installazione del deposito)

Planimetria del deposito in scala __________ (non inferiore a 1:100)

DICHIARAZIONE

Dichiarazione di installazione, di cui al DM 22.1.08 n.37, rilasciata ai sensi dell’art.10, comma 4, del d.lgs. 11.2.1998 n.32

Eventuale altra documentazione ( specificare):

_____________________________________________________________________________________________________________

Data
Firma (1)

MOD. PIN_ 2.1.GPL _2014 ATTESTAZIONE PAG. 1

ATTESTAZIONE PER DEPOSITI DI GPL IN SERBATOI FISSI DI CAPACITà NON SUPERIORE A 5 M3

non a servizio di attività di cui all’allegato I del DPR 01/08/2011 n. 151

Timbro

Professionale

o dell’Impresa

Timbro

Professionale

o dell’Impresa

Rif

gbiggi

2014-04-24

Pintonello Evelise

CNVVF