Rif. Pratica VV.F. n.

CERTIFICAZIONE DI RISPONDENZA E

DI CORRETTO FUNZIONAMENTO DELL’IMPIANTO

Il sottoscritto professionista antincendio
Titolo professionale	Cognome	Nome
iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio di
con il numero
provincia
n. iscrizione
iscritto negli elenchi del M.I. di cui all’art. 16 comma 4 del DLgs 139/06
n. iscrizione
con ufficio in
indirizzo	n. civico
c.a.p.	comune	provincia	telefono
fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
ai fini di quanto previsto dal D.P.R. 1/8/2011 n. 151 e dal DM 7.8.2012, nell’ambito delle competenze tecniche della propria qualifica professionale, dopo avere eseguito i necessari sopralluoghi e verifiche atti ad accertare le caratteristiche tecniche di realizzazione e funzionamento dell’impianto sotto riportato, inteso come:

nuovo impianto ampliamento altro (specificare):______________________________________________

installato presso
identificazione dell’edificio, complesso, etc.
piano, locale, e quanto altro necessario per una corretta individuazione
sito in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
di proprietà di
ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.
con sede in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono

RELATIVAMENTE ALL’ impianto, rilevante ai fini della sicurezza antincendio,

appartenente alla sotto indicata tipologia:

(barrare con una sola tipologia)(1):

impianto di produzione, trasporto, distribuzione ed utilizzazione dell’energia elettrica;

impianto protezione contro le scariche atmosferiche;

impianto di deposito, trasporto, distribuzione e utilizzazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e di ventilazione/aerazione dei locali, di GAS, ANCHE IN FORMA LIQUIDA, COMBUSTIBILI O INFIAMMABILI O COMBURENTI;

impianto di deposito, trasporto, distribuzione e utilizzazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e di ventilazione/aerazione dei locali, di SOLIDI E LIQUIDI COMBUSTIBILI O INFIAMMABILI O COMBURENTI;

impianto di riscaldamento, climatizzazione, condizionamento e refrigerazione, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione, e di ventilazione ed aerazione dei locali;

impianto di estinzione o controllo incendi/esplosioni, di tipo automatico o manuale;

impianto di controllo del fumo e del calore;

impianto di rivelazione di fumo,calore, gas e incendio;

impianto di segnalazione allarme incendio.

Denominazione dell’impianto:

Descrizione dell’impianto:

C E R T I F I C A

che, sulla base dei sopralluoghi e degli accertamenti effettuati, tenuto altresì conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato, l'impianto è STATO REALIZZATO IN MODO CONFORME ALLA REGOLA DELL’ARTE e risulta regolarmente funzionante.

In particolare, la realizzazione si è attenuta a:

indicare le disposizioni di prevenzione incendi e le eventuali prescrizioni formulate dal Comando VV.F., applicabili all’impianto1 :

indicare le norme di buona tecnica (UNI, EN, CEI, CENELEC etc.) rispettate al momento della realizzazione dell’impianto1:

Il sottoscritto professionista attesta che la presente certificazione è completata dai seguenti allegati :

SCHEMA DELL’IMPIANTO COME REALIZZATO (comprensivo dei dati tecnici che descrivono le caratteristiche e le prestazioni dell’impianto e le caratteristiche dei componenti utilizzati nella sua realizzazione);

RAPPORTO DI VERIFICA DELLE PRESTAZIONI E DEL FUNZIONAMENTO DELL’IMPIANTO;

MANUALE D’USO E MANUTENZIONE ;

ALTRO ( specificare) ………………………………………………………………………………………..

Data
Firma del professionista

Il presente modello può certificare un unico impianto.(nel caso di più impianti predisporre più modelli)

1 Qualora esistenti.

Tali allegati, consegnati al responsabile dell’attività, fanno parte del fascicolo da rendere disponibile presso l’indirizzo indicato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività.

MOD. PIN 2.5 – 2014 CERT.IMP.	PAG. 1

Sigla del professionista_____________

Timbro

Professionale

Rif

Dott.Ing. Luigi De Angelis

2014-04-24

Pintonello Evelise

C.N.VV.F.