Rif. Pratica VV.F. n.

DICHIARAZIONE INERENTE I PRODOTTI IMPIEGATI

AI FINI DELLA REAZIONE E DELLA RESISTENZA AL FUOCO

E I DISPOSITIVI DI APERTURA DELLE PORTE

Il sottoscritto
titolo professionale	cognome	nome
iscritto al
della Provincia di
con numero
ordine / collegio professionale
iscritto negli elenchi del Ministero dell’Interno di cui all’art. 16 comma 4 del DLgs 139/06:
n° codice iscrizione M.I.
con ufficio in
via - piazza	n. civico
c.a.p.	comune	provincia	telefono
fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

ai sensi e per gli effetti dell’art. 4 comma 4 del D.P.R. 01/08/2011 n. 151, nell’ambito delle competenze tecniche della propria qualifica professionale, dopo avere eseguito i necessari sopralluoghi e verifiche atti ad accertare le caratteristiche tecniche di prodotti/elementi costruttivi presenti presso:
identificazione dell’edificio, complesso, etc.
piano, locale, e quanto altro necessario per una corretta individuazione
sito in
Indirizzo	n. civico	c.a.p.
Comune	provincia	telefono
di proprietà di
ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.
con sede in
Indirizzo	n. civico	c.a.p.
Comune	provincia	telefono

avendo preso visione delle informazioni e delle procedure fornite dal fornitore/produttore dei prodotti impiegati , avendo verificato la corretta posa in opera dei prodotti stessi,

DICHIARA CHE I PRODOTTI IMPIEGATI

RISPONDONO ALLE PRESTAZIONI RICHIESTE.

Per una puntuale individuazione dei singoli prodotti posti in opera si unisce, alla presente dichiarazione, l’elenco riportante i riferimenti per l’individuazione degli stessi.

La presente certificazione è composta da n.
pagine e da n.
tavole grafiche riepilogative,
siglate dal sottoscritto, nelle quali è indicata la specifica posizione di tutti gli elementi identificati nelle successive tabelle.

Data
Firma del professionista
TABELLA DEI PRODOTTI IMPIEGATI

numero identificativo	Sintetica descrizione del prodotto tipo e sua posizione con eventuale riferimento alla planimetria allegata, ivi inclusa l’indicazione del codice di omologazione o del numero del certificato/rapporto di prova o di classificazione, o dei dati connessi alla marcatura CE.

Classe di reazione al fuoco	Classe di resistenza al fuoco	Dati commerciali produttore (Società, Ditta etc.)
Elenco allegati :
dichiarazione di conformità del prodotto a firma del produttore (per prodotti omologati)
copia della dichiarazione di conformità CE ovvero della certificazione di conformità CE e relativa documentazione di accompagnamento (per prodotti marcati CE nel caso in cui il valore della prestazione sia indicato nella marcatura CE)
certificato di prova per i prodotti classificati ai sensi dell’art. 10 del DM 26/6/1984
rapporti di prova e/o rapporti di classificazione o di valutazione per prodotti non omologati e non marcati CE
dichiarazione di corretta posa in opera del prodotto redatta dall’installatore
dichiarazione di prestazione (D.o.P) ai sensi del Regolamento Prodotti da Costruzione n.305/2011
altro (specificare)

N.B. Per ulteriori prodotti replicare in maniera analoga la tabella

Data
Firma del professionista

Dispositivi applicati su porte inserite lungo le vie di esodo non provviste del requisito prestazionale della resistenza al fuoco.

Le informazioni inerenti la classificazione del prodotto, l’impiego previsto e le procedure per la corretta posa in opera del prodotto devono essere indicate dal fornitore/produttore in conformità alle omologazioni e/o certificati di prova a, rapporti di prova b, rapporti di classificazioni c ovvero in conformità ai riferimenti documentali previsti dalla marcatura CE nonché, per gli elementi strutturali, in conformità alle eventuali disposizioni riguardanti la posa fornite dal professionista che ne ha valutato la resistenza al fuoco.

aCertificato di prova per i prodotti classificati ai fini della reazione al fuoco ai sensi dell’articolo 10 del D.M. 26/6/1984.

bRapporti di prova per i prodotti classificati ai fini della resistenza al fuoco ai sensi della Circolare 91 del 14/09/1961.

cRapporti di classificazione per i prodotti classificati ai fini della resistenza al fuoco ai sensi del D.M. 16/02/2007.

La dichiarazione deve riferirsi a gruppi di prodotti riconducibili ad un prodotto tipo.

Tali allegati, consegnati al titolare dell’attività, fanno parte del fascicolo da rendere disponibile presso l’indirizzo indicato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività.

MOD. PIN- 2.3_2014_ DICH. PROD PAG. 2

MOD. PIN- 2.3_2014_ DICH. PROD PAG. 1

Timbro

Professionale

Timbro

Professionale

Rif

gbiggi

2014-04-24

Pintonello Evelise

CNVVF