Rif. Pratica VV.F. n.

DICHIARAZIONE DI NON AGGRAVIO DEL RISCHIO INCENDIO

(art. 4 comma 7 del Decreto del Ministero dell’Interno 7-8-2012)

Il sottoscritto
Titolo professionale	Cognome	Nome
iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio
n. iscrizione
provincia
con ufficio in
indirizzo	n. civico
c.a.p.	comune	provincia	telefono
fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

consapevole della sanzione penale prevista dall'art. 19 comma 6 della L. 241/90, dall'art. 20 comma 2 del D.Lgs. 139/06, nonché di quelle previste dagli artt. 359 e 481 del C.P. in caso di dichiarazioni mendaci e falsa rappresentazione degli atti, in relazione alle opere che hanno come oggetto lavori di modifica:

presso l’attività sita in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
Le attività oggetto della modifica sono individuate ai n./sotto classe/ cat.:
VISTA

- la documentazione tecnica allegata alla/e SCIA sotto riportata/e;

- relazione tecnica ed elaborati grafici relativi agli interventi di modifica;

- altro: (specificare) _________________________________________________________________________________;

DICHIARA

CHE GLI INTERVENTI DI MODIFICA allA/e attivita’ SOPRAINDICATA/E NON COSTITUISCono AGGRAVIO DEL PREESISTENTE LIVELLO DI RISCHIO INCENDIO DELL’ATTIVITA’, RISPETTO:

alla/e precedente/i SCIA2 presentate	il
Data presentazione
il
Data presentazione

Data
Firma

a) Scheda sintetica della valutazione di non aggravio del rischio incendio.

(Inserire descrizione sintetica dell’analisi che ha condotto al giudizio di assenza di aggravio delle preesistenti condizioni di rischio incendio)

L’eventuale documentazione, di seguito indicata, a supporto della presente dichiarazione è consegnata al titolare dell’attività e fa parte del fascicolo presente presso l’indirizzo indicato nella Segnalazione Certificata di Inizio Attività.

EVENTUALE DOCUMENTAZIONE

n°
Indicare n° documenti	(specificare tipologia documenti)
n°
Indicare n° documenti	(specificare tipologia documenti)

Data
Firma

Riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al D.M. 7-8-2012.

2 e/o autorizzazione antincendio per le attività di cui all’art.11, commi 5 e 6, del DPR 01/08/2011 n.151.

MOD. PIN 2.6 _2012 DICHIARAZIONE NON AGGRAVIO RISCHIO	PAG. 1

Timbro

Professionale

Timbro

Professionale

2012-11-21

Pintonello Evelise

CNVVF