Rif. Pratica VV.F. n.

Spazio per protocollo

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

______________

Provincia

ATTESTAZIONE DI RINNOVO PERIODICO DI CONFORMITA’ ANTINCENDIO

(art. 5 del D.P.R. 01/08/2011 n. 151)

Il sottoscritto
cognome	nome
domiciliato in
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune
C.F.
provincia	telefono	codice fiscale della persona fisica
fax	Indirizzo di posta elettronica	Indirizzo di posta elettronica certificata
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.
con sede in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
fax	Indirizzo di posta elettronica	Indirizzo di posta elettronica certificata
responsabile dell’attività sotto specificata,
consapevole delle conseguenze penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi

D I C H I A R A

l’ assenza di variazione delle condizioni di sicurezza antincendio rispetto a quanto in precedenza segnalato,

con la/e SCIA presentate	il
Data presentazione
il
Data presentazione
il
Data presentazione
relative e/o ricomprese all’attività principale di:
tipo di attività (albergo, scuola, centrale termica, etc.)
sita in
Indirizzo	n. civico	c.a.p.
Comune	provincia	telefono
individuata al n./sotto classe/ cat.
e comprendente anche le attività di cui ai
nn./sottoclasse/cat :
di avere assolto gli obblighi gestionali connessi con l’esercizio dell’attività previsti dalla normativa vigente, nonché di aver osservato i divieti, le limitazioni e le prescrizioni delle disposizioni di prevenzione incendi e di sicurezza antincendio disciplinanti l’attività medesima;

di aver adempiuto l’obbligo di mantenere in stato di efficienza i sistemi, gli impianti, i dispositivi, le attrezzature, rilevanti ai fini della sicurezza antincendi, e le altre misure di sicurezza antincendio adottate e di aver effettuato le verifiche di controllo e gli interventi di manutenzione in accordo alla regolamentazione vigente, a quanto indicato nelle pertinenti norme tecniche e nelle istruzioni di uso e manutenzione del fabbricante e/o installatore.

Allega “ Asseverazione ”, a firma di professionista antincendio;

Non allega “ Asseverazione3”, a firma di professionista antincendio, in quanto non sono presenti impianti finalizzati alla protezione attiva antincendi né prodotti e sistemi per la protezione di parti o elementi portanti delle opere di costruzione finalizzati ad assicurare la prescritta caratteristica di resistenza al fuoco;

Allega la seguente documentazione ai fini delle modifiche di cui all’art. 4, comma 8, del Decreto del Ministro dell’Interno del 7.8.2012:

_________________________________________________________________________________

(specificare numero e tipologia dei documenti allegati)

_________________________________________________________________________________

(specificare numero e tipologia dei documenti allegati)

(barrare con il riquadro di interesse)

n.b.: la compilazione della distinta di versamento e’ obbligatoria.	Attestato di versamento n.
del
intestato alla
Tesoreria Provinciale dello Stato di
ai sensi del DLgs 139/2006
per un totale di	€	così distinte:
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
Ulteriore indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

Cognome	Nome
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune	Provincia
telefono	fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

Data
Firma

N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza del pubblico ufficiale addetto alla ricezione dell’attestazione di rinnovo periodico. In alternativa, l’attestazione di rinnovo periodico, debitamente sottoscritta dal richiedente, può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, all’attestazione di rinnovo periodico deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (DPR 445/2000).

Spazio riservato al delegante
Il sottoscritto, per il ritiro dell’attestato di presentazione e per gli eventuali chiarimenti tecnici in ordine alla presente Attestazione, delega il/la sig.
Titolo professionale	cognome	nome
domiciliato in
via – piazza
n. civico	c.a.p.	comune
provincia	telefono

___________________________________

___________________________________
Data	Firma
N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Spazio riservato al Comando Provinciale VVF

RICEVUTA

Ai sensi dell’art.5 del DPR 151/2011, io sottoscritto ______________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ______________________, rilascio ricevuta dell'avvenuto deposito dell’attestazione di rinnovo periodico.

Il Comando Provinciale potrà effettuare i controlli di competenza volti ad accertare il rispetto delle prescrizioni previste dalla normativa di prevenzione degli incendi, nonché la sussistenza dei requisiti di sicurezza antincendio.

Si rammenta che le verifiche e la manutenzione di impianti, dispositivi, attrezzature e di altre misure di sicurezza antincendio adottate nell'attività, debbono essere effettuati in conformità alle istruzioni di uso e manutenzione previste ed alle disposizioni vigenti applicabili

Data ___/___/______	Prot. ___________________________	Firma ___________________________

e/o autorizzazione antincendio per le attività di cui all’art.11, commi 5 e 6, del DPR 01/08/2011 n.151.

Riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012

Asseverazione di cui all’art. 5 del Decreto del Ministro dell’Interno del 7.8.2012.

- In caso di utilizzo dell’approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio, di cui al Decreto del Ministero dell’Interno 9-5-2007, per la definizione dell’importo, si applica l’art 6 , comma 4, dello stesso decreto.

- Al fine di definire il relativo importo, riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno 7-8-2012.

MOD. PIN 3 - 2014 RINNOVO PERIODICO	PAG. 2

MOD. PIN 5/2002	pag. 3

Sigla del responsabile dell’attività ______________

Spazio riservato al Comando Provinciale VVF

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto ___________________________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ____________________, in data ___/___/______ a mezzo documento _________________________________

n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ da ____________________________________________________________________

ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig.______________________________________________________________________

che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.

Data ___/___/______	Firma _______________________________________________________________________________

Rif

gbiggi

2014-04-23

Pintonello Evelise

CNVVF