Rif. Pratica VV.F. n.

Spazio per protocollo

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

_ _______ _______

Provincia

Il sottoscritto
Cognome	Nome
domiciliato in
Indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune
C.F.
provincia	telefono	codice fiscale della persona fisica
fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.
con sede in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

responsabile dell’attività
tipo di attività (albergo, scuola, etc.)
sita in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono

La/le attività oggetto di deroga (barrare con il riquadro di interesse):

risultano individuate ai n./sotto classe/ cat.: ______; ______; ______;

non risultano riportate nell’Allegato I al DPR 01/08/2011 n. 151

RIVOLGE ISTANZA

ai sensi dell’art. 7 del DPR 01/08/2011 n. 151, ai fini dell’ottenimento di

DEROGA

all’osservanza della vigente normativa antincendio relativamente ai punti riportati in dettaglio nella/e tabella/e seguente/i.

In tale/i tabella/e vengono anche indicate, in modo sintetico, le caratteristiche dell’attività e i vincoli esistenti che comportano l’impossibilità di ottemperare ai suddetti punti.

DISPOSIZIONI NORMATIVE ALLE QUALI SI RICHIEDE DEROGA

Attività n.

Disposizione

legge,decreto ecc.

Articolo/ Punto	Descrizione della situazione da derogare
Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l’impossibilità di ottemperare alle disposizioni normative	Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle disposizioni cui si intende derogare	Misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo
N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata	N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata	N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata

Attività n.

Disposizione

legge,decreto ecc.

Articolo/ Punto	Descrizione della situazione da derogare
Caratteristiche e/o vincoli esistenti che comportano l’impossibilità di ottemperare alle disposizioni normative	Valutazione del rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle disposizioni cui si intende derogare	Misure tecniche che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo
N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata	N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata	N.B.: inserire solo descrizione sintetica: in allegato produrre relazione dettagliata

Nel caso in cui le attività e/o i punti da derogare siano più di 2 allegare ulteriore copia della seconda facciata MOD. PIN 4 2012.

Allega i seguenti documenti tecnici di progetto , debitamente firmati, conformi a quanto previsto dall’Allegato I al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012, integrati da una valutazione sul rischio aggiuntivo conseguente alla mancata osservanza delle normative di prevenzione incendi cui si intende derogare e dall’indicazione delle misure che si ritengono idonee a compensare il rischio aggiuntivo:

- Relazione tecnica (n. fascicoli: )

- Elaborati grafici (n. elaborati: )

n.b.: la compilazione della distinta di versamento e’ obbligatoria.	Attestato di versamento n.
del
intestato alla
Tesoreria Provinciale dello Stato di
ai sensi del DLgs 139/2006
per un totale di	€	così distinte:
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività non rientrante nell’all. I al DPR 01/08/2011 n.151
€
attività non rientrante nell’all. I al DPR 01/08/2011n.151
€

Eventuale diverso indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

Cognome	Nome
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune	provincia
telefono	Fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
La presente istanza è composta da n
pagine

Data
Firma
N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Spazio riservato al delegante
Il sottoscritto, per il ritiro del parere o per i chiarimenti tecnici in ordine alla presente istanza, delega il/la sig.
Titolo professionale	cognome	nome
domiciliato in
via – piazza
n. civico	c.a.p.	comune
provincia	telefono

___________________________________

___________________________________
Data	Firma
N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno 7-8-2012.

In caso di utilizzo dell’approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio, di cui al Decreto del Ministero dell’Interno 9-5-2007, la documentazione tecnica di progetto, a firma di professionista antincendio, deve essere conforme a quanto specificato all’art. 6, comma 3, del Decreto del Ministero dell’Interno 7-8-2012;

In caso di utilizzo dell’approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio, di cui al Decreto del Ministero dell’Interno 9-5-2007, per la definizione dell’importo, si applica l’art. 4 , comma 2, dello stesso decreto.

Al fine di definire il relativo importo, riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012.

MOD. PIN 4 – 2012 DEROGA	PAG. 3

marca da

bollo

(solo sull'originale)

Spazio riservato al Comando Provinciale VVF

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto _______________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ____________________, in data ___/___/______ a mezzo documento ______________________

n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ da ________________________________________________________

ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. _________________________________________________________

che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.

Data ___/___/______	Firma _____________________________________________

2012-11-22

Pintonello Evelise

HP