Rif. Pratica VV.F. n.

Spazio per protocollo

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

Provincia

Il sottoscritto
Cognome	Nome
domiciliato in
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune
C.F.
provincia	telefono	codice fiscale della persona fisica
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, amministratore, etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.
con sede in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
responsabile dell’attività sotto indicata

C H I E D E

ai sensi dell’art. 8 del DPR 01/08/2011 n. 151 il

NULLA OSTA DI FATTIBILITA’

per i lavori di:	nuovo insediamento	modifica attività esistente
(barrare con il riquadro di interesse)
relativi all’attività principale:
tipo di attività (albergo, scuola, etc.)
sita in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
Comune	provincia	telefono
Le attività oggetto della istanza sono individuate ai n./sotto classe/ cat.:
La documentazione tecnico progettuale è sottoscritta da:
Titolo professionale	Cognome	Nome
iscritto all’Albo professionale dell’Ordine/Collegio	n. iscrizione
provincia
con ufficio in
indirizzo	n. civico
c.a.p.	comune	provincia	telefono
indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

L’istanza è limitata ai seguenti aspetti di prevenzione incendi: (barrare una o più caselle)

ubicazione;

comunicazioni e separazioni;

accesso all‘area ed accostamento dei mezzi di soccorso;

caratteristiche costruttive e lay-out (distanziamenti, separazioni, isolamento);

resistenza al fuoco;

reazione al fuoco;

compartimentazione;

vie esodo;

sistema di controllo dei fumi naturale o meccanico;

aree ed impianti a rischio specifico;

impianti elettrici di sicurezza;

illuminazione di sicurezza;

mezzi ed impianti di estinzione degli incendi;

impianti di rivelazione, segnalazione e allarme;

segnaletica di sicurezza;

altro ( specificare) .

INFORMAZIONI GENERALI

a) informazioni generali sull'attività principale e sulle eventuali attività secondarie soggette a controllo di prevenzione incendi

b) indicazioni del tipo di intervento in progetto

c) indicazioni relative agli aspetti di prevenzione incendi oggetto dell’istanza

Allega i seguenti documenti tecnici di progetto, debitamente firmati, coerenti con quanto previsto dall’Allegato I al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012, che evidenzino gli aspetti di prevenzione incendi oggetto della istanza:

- Relazione tecnica (n. fascicoli: )

- Elaborati grafici (n. elaborati: )

n.b.: la compilazione della distinta di versamento è obbligatoria.	Attestato di versamento n.	del	intestato alla
Tesoreria Provinciale dello Stato di	ai sensi del DLgs 139/2006
per un totale di	€	così distinte:
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria

Eventuale diverso indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

Cognome	Nome
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune	Provincia
telefono	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

Data
Firma
N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Spazio riservato al delegante
Il sottoscritto, per il ritiro dell’attestato di presentazione e per gli eventuali chiarimenti tecnici in ordine alla presente Segnalazione, delega il/la sig.
Titolo professionale	cognome	nome
domiciliato in
via – piazza
n. civico	c.a.p.	comune
provincia	telefono

___________________________________

___________________________________
Data	Firma
N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Riportare il numero e la categoria corrispondente (B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012.

Al fine di definire il relativo importo, riportare il numero e la categoria corrispondente (B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno del 7-8-2012.

MOD. PIN 5 – 2018 RICHIESTA N.O.F	PAG. 3

mod. PIN 1/2002	pag. 1

marca da

bollo

(solo sull'originale)

Spazio riservato al Comando Provinciale VVF

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto________________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ____________________, in data ___/___/______ a mezzo documento _____________________

n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ da _______________________________________________________

ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. _________________________________________________________

che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.

Data ___/___/______	Firma _____________________________________________

2018-06-08