Spazio per protocollo

Rif. Pratica VV.F. n.

AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI

_ ______ _ _______

Provincia

Il sottoscritto
Cognome	Nome
domiciliato in
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune
C.F.
provincia	telefono	codice fiscale della persona fisica
fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
nella sua qualità di
qualifica rivestita (titolare, legale rappresentante, procuratore, amministratore, proprietario, gestore, etc.)
della
ragione sociale ditta, impresa, ente, società, associazione, etc.
con sede in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata
responsabile dell’attività sotto specificata,

C H I E D E

ai sensi dell’art. 9 del DPR 01/08/2011 n. 151,

LA VERIFICA IN CORSO D’OPERA

all’attività
tipo di attività (albergo, scuola, etc.)
sita in
indirizzo	n. civico	c.a.p.
comune	provincia	telefono
La/e attività oggetto della verifica sono individuate ai n./sotto classe/ cat.:
con progetto/i approvato/i dal Comando VV.F. (per attività di cat B e C)	in data
prot. n.
in data
prot. n.

L’istanza è riferita ai seguenti aspetti di prevenzione incendi: (barrare una o più caselle)

ubicazione;

comunicazioni e separazioni;

accesso all‘area ed accostamento dei mezzi di soccorso;

caratteristiche costruttive e lay-out (distanziamenti, separazioni, isolamento);

resistenza al fuoco;

reazione al fuoco;

compartimentazione;

vie esodo;

sistema di controllo dei fumi naturale o meccanico;

aree ed impianti a rischio specifico;

impianti elettrici di sicurezza;

illuminazione di sicurezza;

mezzi ed impianti di estinzione degli incendi;

impianti di rivelazione, segnalazione e allarme;

segnaletica di sicurezza;

altro (specificare) ____________________________________________________________________.

Si allega la documentazione tecnica debitamente firmata, illustrativa degli aspetti di prevenzione incendi oggetto della istanza di verifica in corso d’opera, così distinta:

_________________________________________________________________________________

(specificare numero e tipologia documenti allegati)

_________________________________________________________________________________

(specificare numero e tipologia documenti allegati)

n.b.: la compilazione della distinta di versamento e’ obbligatoria.	Ricevuta di versamento n.
del
intestato alla
Tesoreria Provinciale dello Stato di
ai sensi del DLgs 139/2006
per un totale di	€	così distinte:
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria
attività n.
€
Sottocl./ categoria

Indirizzo presso il quale si chiede di inviare la corrispondenza:

Cognome	Nome
indirizzo	n. civico	c.a.p.	comune	provincia
telefono	fax	indirizzo di posta elettronica	indirizzo di posta elettronica certificata

Data
Firma
N.B.: La firma deve essere apposta alla presenza di pubblico ufficiale addetto alla ricezione della richiesta. In alternativa, la richiesta può essere presentata da altra persona o inoltrata a mezzo posta; in tali casi, alla richiesta deve essere allegata fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (D.P.R. 445/2000).

Riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al presente Decreto del Ministro dell’Interno 7-8-2012

Al fine di definire il relativo importo, riportare il numero e la categoria corrispondente (A/B/C) individuata sulla base dell’elenco contenuto nell’Allegato I del DPR 01/08/2011 n.151 e la sottoclasse di cui al Decreto del Ministro dell’Interno 7-8-2012.

MOD. PIN 6-2012 RICHIESTA VERIFICA IN CORSO D’OPERA	PAG. 2

mod. PIN 1/2002	pag. 1

marca da

bollo

(solo sull'originale)

Spazio riservato al Comando Provinciale VVF

Ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, io sottoscritto ________________________________________________________________

addetto incaricato con qualifica di ____________________, in data ___/___/______ a mezzo documento ______________________

n. _________________ rilasciato in data ___/___/______ da _________________________________________________________

ho proceduto all’accertamento dell’identità personale del sig. __________________________________________________________

che ha qui apposto la sua firma alla mia presenza.

Data ___/___/______	Firma _____________________________________________

2012-11-22

Pintonello Evelise

API